2.2. Le Principe de Stabilité Primaire
2.2.1. Résumé
Bien plus que la simple “ immobilité ” primaire testée manuellement, la Stabilité Primaire à mon sens est obtenue si, dès la fin de l'opération, la prothèse est apte à remplir intégralement sa fonction mécanique de support des contraintes exercées par le patient sur l'os et l'implant. ( Bien sûr, pour plein d'autres raisons, le patient ne peut être mis en charge immédiatement. )
Pour obtenir la Stabilité Primaire, la surface de contact entre l'implant et l'os cortical doit être suffisamment étendue pour que l’os soit dans le Domaine de Vitalité Osseuse en tous les points de contact et nulle part surchargé, et en Précontrainte pour que des micromouvements n'apparaissent pas.
Si cet implant nécessitait une repousse osseuse pour être stable et être mis en charge, la stabilité primaire serait inexistante. Avec la Stabilité Primaire, la repousse osseuse est facultative, mais bienvenue.
2.2.2. La véritable Stabilité Primaire
est à mon sens l'aptitude de la prothèse à remplir intégralement, dès la fin de l'opération, sa fonction mécanique de support de toutes les contraintes exercées par le patient sur l'os et l'implant. Cette mise en charge théoriquement immédiate ne peut évidemment pas être réalisée car les limitations dues à l'hémostase, aux drains, aux sutures des couches successives et aux risques d'infection cutanée retardent la mise en charge de quelques jours.
Bien plus qu'une simple “ immobilité ” primaire, la Stabilité Primaire, à mon sens, est obtenue si dès le premier jour :
a) Les contraintes appliquées à l'os par la prothèse sont pour toutes les zones de la prothèse, sans exception, dans le Domaine de Vitalité Osseuse.
b) L'os est en Précontrainte sur toutes les zones de contact
c) Les Micromouvements entre l'implant et l'os sont éliminés
d) Par les propriétés précédentes, la repousse osseuse est rendue facultative, mais bienvenue. Si cet implant nécessitait une repousse osseuse pour être stable et être mis en charge, la stabilité primaire serait inexistante, on pourrait seulement parler de stabilité secondaire et non primaire.
Il est évident qu'une microstructure de surface ou un traitement de surface est nécessaire pour l'Ostéointégration à moyen terme et la consolidation secondaire de l'implant.
Dans le cas de prothèses sur mesure réalisées par copie informatisée de la forme intérieure naturelle et complexe de la cavité osseuse, la Stabilité Primaire ne peut pas être atteinte, car la Précontrainte est absente et les Micromouvements ne sont pas éliminés.
2.2.3. La rectification partielle
La Stabilité Primaire de l’implant est obtenue par une rectification partielle des formes naturelles complexes du lit osseux pour se rapprocher des formes plus géométriques de l’implant.
La Stabilité Primaire par rectification partielle ne peut être atteinte que pour des tiges dont la fixation est de nature conique ou pyramidale, qu'elles soient rectilignes ou courbes.
La rectification partielle s'obtient par une mise en forme de la cavité osseuse par râpage ou alésage sans rechercher nécessairement la perfection en tous points de la forme de la surface préparée.
Il est évident que les cavités osseuses, avant préparation, comportent des aspérités intérieures et des variations de forme. Il n'est pas nécessaire de poursuivre la rectification jusqu'à la disparition de zones creuses où le contact étroit n'aura évidemment pas lieu.
La conservation d'espace entre l'os et l'implant dans les zones non porteuses et non préparées, comme une partie des faces antérieure et postérieure et permettant la circulation sanguine intramédullaire est un avantage important.
La surface intérieure de la cavité osseuse doit être préparée, en tenant compte des notions de Réserve d'Impaction et de Précontrainte.
Il est essentiel qu'il y ait une proportion suffisante de surface rectifiée pour que l'ensemble des contraintes exercées par la prothèse sur l'os soient réparties sur suffisamment de millimètres carrés afin que l'os soit en tous les points de contact soumis à des pressions inférieures au seuil de résorption par excès de contraintes et reste dans le Domaine de Vitalité Osseuse.
Une rectification excessive de la cavité osseuse pourrait avoir comme conséquence un affaiblissement global de l'os sur toute la longueur de la tige, une perte inutile de capital osseux et une diminution inutile de la circulation sanguine intramédullaire et conduirait à la mise en place d'une tige de taille inutilement épaisse provoquant une rigidité excessive de la zone prothésée et une chute trop brusque de rigidification au voisinage de la pointe de la tige.
Avec une tige trop épaisse, la sollicitation dynamique de l'os entourant la prothèse est insuffisante pour que l'os se renforce, à long terme, autour de la prothèse.
L'essentiel est de préparer une cavité qui ne comporte plus du tout d'aspérités localisées qui empièteraient dans le volume géométrique que la prothèse occupera et dont la conséquence serait source de blocage prématuré, douleurs osseuses locales et risque de fissures lors de l'impaction d'une tige de forme pyramidale.
C'est pour ces raisons que l'aspect des tiges à Ancrage Géométrique, à première vue, est d'une grande simplicité.
2.2.4. Préparation à l'Osteointégration par la Stabilité Primaire.
Pour stimuler une réaction reconstructrice de l'os au voisinage immédiat de l'implant, il est indispensable que l'os soit mis en tension face à l'implant. Cette mise en tension peut être procurée par une jonction de type conique, obtenue d'une part par la forme géométrique de la zone de fixation de l'implant lui-même, et d'autre part par la préparation précise du lit osseux qui constituera la partie conique femelle de la jonction.
Cette géométrie permettant la constitution d'une jonction conique n'est pas suffisante. C'est l'impaction de l'implant de la distance axiale supplémentaire permise par la Réserve d'Impaction et prévue lors de la conception des râpes, qui apporte la précontrainte de l'os, donc la précontrainte de l'assemblage qui est indispensable à la stabilité primaire et à la suppression des micromouvements.
2.2.5. Stabilité Primaire ne doit pas être confondue avec immobilité primaire.
L'immobilité primaire n'est que le résultat d'un test manuel de l'Opérateur en fin d'implantation. Dans le meilleur des cas, ce test manuel est appliqué avec une force ne dépassant pas une dizaine de kilos sur l'implant testé en place. La véritable stabilité primaire doit pratiquement supporter les efforts et le poids du patient et les contraintes dynamiques qu'il exerce sur l'implant, niveau de résistance qui ne peut être testé d'un simple geste manuel.
La Stabilité Primaire ne doit pas non plus être confondue avec la résistance de la tige à une traction manuelle d'extraction axiale. Une tige fixée par jonction de type conique ne nécessite pas ce type de test, n'étant en principe jamais soumise in vivo à des efforts en traction, la prothèse étant toujours soumise à une compression axiale. ( sauf prothèses rétentives )
Toute jonction conique est d'ailleurs peu résistante à la traction axiale. La résistance à la traction axiale n'est apportée que par la friction entre les surfaces en présence dans la jonction conique, friction due à la microstructure de surface de l'implant et à son incrustation à la surface de l'os dont la dureté est moindre. Cette friction doit s'exercer sur une surface de contact suffisamment étendue.
Une tige, dont la râpe n'est pas calculée pour créer une jonction conique, se coince davantage dans le lit osseux du fait des différences de forme entre la râpe et la tige et résiste paradoxalement mieux au test manuel de traction, certains points de la tige étant beaucoup plus " bloqués ou coincés " dans l'os. Ce fut souvent le cas des tiges Zweymüller de première génération.
La stabilité secondaire pour les cotyles à coque mince sera obtenue en quelques semaines, et en quelques mois pour les tiges sans ciment, car les cellules osseuses ont pu se fixer sur la surface biocompatible de l'implant sans être périodiquement détruites par des micromouvements ou des macromouvements permis par une insuffisance de Stabilité Primaire.
Je suis persuadé que les excellents résultats statistiques des tiges AlloClassic puis SL Plus et des coques Bicon Plus sont le résultat de leur excellente Stabilité Primaire pour tous les patients mais surtout pour ceux dont la repousse osseuse est diminuée ou inexistante.
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