5.3.2.1. Les raisons pour créer les coques Bicon Porose

Dans le cas d’un patient dont l’os est porotique, un opérateur utilisant couramment des cotyles sans ciment peut douter de la fiabilité de la fixation sans ciment et envisager l’implantation d’un cotyle cimenté.

Cette attitude était parfaitement justifiée dans le cas de certains cotyles sans ciment dont il savait à l’avance que la stabilité primaire n’était pas garantie dans un os de qualité médiocre. C’était également le cas des cotyles sans ciment qui n’avaient pas de prise suffisante dans l’os spongieux et qui nécessitaient des vis supplémentaires, ou le cas des cotyles vissés dont le filetage était épais, ou serré ou trop peu profond. De même, la plupart des coques sphériques impactées laissait la même incertitude dans un os dont l’aptitude à la repousse secondaire était improbable.

L’un des risques d’échec des cotyles sans ciment vissés, dans un os porotique, était la destruction, par excès de force de vissage, du filetage qui venait d’être taillé dans le lit osseux porotique, donc peu résistant par manque de repère de fin de vissage.

Un autre risque d’échec était la trop grande rigidité des coques dans un environnement également plus souple que dans un os normal, les travées osseuses déjà raréfiées s’écroulant quand survient une sollicitation un peu forte.

C'est la connaissance de ces problèmes largement publiés qui m'a conduit à réfléchir à des solutions permettant d'implanter, de façon fiable, une coque métallique vissée dans un acétabulum porotique.

En 1973, j'ai participé à une étude sur l'ostéoporose à l'Institut Calot de Berck-Plage, dans le Centre de Recherche sur les maladies osseuses du Docteur Duriez dans lequel j'avais installé un système Micro VidéoMat de Zeiss relié à un ordinateur. Les réflexions et les observations peropératoires m'ont permis d'apporter à une coque vissée sans ciment, déjà fiable dans l'os dur, des modifications permettant d'obtenir un résultat de fiabilité équivalente dans l'os porotique.

5.3.2.2. Augmentation de la surface des dents

Pour que l’implant pour ostéoporose prenne appui sur un plus grand nombre de travées osseuses de la structure déjà raréfiée, j'ai notablement agrandi la surface ostéointégrable de chaque ailette et, par conséquent, de l’ensemble de l’implant.

5.3.2.3. Importance des sensations tactiles de l'Opérateur en cours de vissage

J'ai apporté plusieurs modifications à la structure des ailettes de la coque Bicon os dur, pour empêcher le vissage excessif dans de l’os porotique et augmenter la résistance au vissage afin que l’opérateur ait une sensation de vissage quasi inchangée par rapport à la coque os dur et détecte aisément la résistance de fin de vissage.

5.3.2.4. Diminution de l'angle d'attaque des dents

Cet angle d’attaque, assez agressif pour la coque pour os dur, la faisait ressembler à une scie circulaire. Pour l’os porotique, cette aptitude à la coupe aurait été excessive. L’angle d’attaque a donc été fortement diminué. AD DONNER DES VALEURS EXACTES

5.3.2.5. Augmentation de la longueur radiale des dents

La longueur des dents de la coque pour os porotique a été augmentée d’environ 30%.

A COMPLETER

5.3.2.6. Augmentation de la longueur des dents

A COMPLETER

5.3.2.7. Diminution du détalonnage des dents

La notion de " détalonnage ", bien connue des mécaniciens, consiste à diminuer la longueur d'une dent du cotyle du côté opposé à la pointe tranchante pour supprimer l’effet de freinage dans le sillon que cette pointe vient de creuser.

Le " détalonnage " appliqué sur les dents de la coque pour os dur a été quasi supprimé AD A CONTROLER sur les dents de la coque pour os porotique précisément dans le but d’augmenter la friction lors du vissage.

5.3.2.8. Diminution de l'épaisseur à la pointe des dents

L’épaisseur de la pointe des dents de la coque Porose a été réduite dans le but d’augmenter leur souplesse dans une structure raréfiée d’os spongieux, pour céder élastiquement en cas de micro-mouvements de l’environnement spongieux, au lieu de briser la structure trabéculaire.

5.3.2.9. La fonction des dents secondaires

Dans le but d’augmenter encore la macrostructure faisant face à un os spongieux affaibli, j'ai trouvé nécessaire de créer une famille supplémentaire de dents dont la hauteur atteint 1/3 de celle des dents principales. Ces dents ont également un rôle de compression de l’os spongieux en fin d’implantation et constituent un complément d’amorce pour régénérer une nouvelle structure trabéculaire. Ces dents secondaires participent également à l’augmentation globale de surface du cotyle pour os porotique.

5.3.2.10. La macrostructure de la région frontale

Je n'ai pas conservé la macrostructure fine du bicône frontal de la coque os dur car une macrostructure inférieure au millimètre n’a pratiquement pas d’effet d’augmentation de surface et ne participe pas à la stabilité primaire. Elle a plutôt un rôle de microstructure lors de l’ostéointégration. Pour la coque pour os porotique, les stries circulaires de la petite surface biconique ont été élargies pour obtenir un réel effet de compression et d’indentation utile déjà pour la fixation primaire.

5.3.2.11. Augmentation du pas axial des dents principales

Le pas axial de vissage de la coque Porose a été augmenté pour permettre aux dents principales de s'écarter de part et d'autre de la denture secondaire plus basse. Cela évite que le système de dents ne se comporte que comme une macrostructure et risque de broyer l'os spongieux rencontré, le rôle des dents principales étant davantage de s'incruster dans l'os raréfié sans briser toutes les travées osseuses.

Une conséquence favorable de la modification du pas axial est d'augmenter encore un peu la résistance au vissage par rapport à la coque os dur.

AD COMPARAISON NUMÉRIQUE

L'effort de vissage est augmenté de 15 %., comme analysé dans la discussion du paragraphe 5.3.1.7.

Toutes les modifications décrites précédemment ( angle d’attaque, détalonnage, longueur des dents ) ont été décidées pour obtenir une augmentation de la surface des ailettes.

5.3.2.12. Calcul de la variation de surface des dents

En vue d'un exposé, pour démontrer l'avantage de la coque Porose dans un acétabulum porotique, et pour la comparer à la coque pour os dur, j'ai programmé le calcul avec une bonne précision de la surface totale des dentures, pour toutes les tailles.

Ces calculs ont donné les surfaces suivantes pour les dentures des deux types de coques :

5.3.2.13. La coque Porose dans les réopérations

Il est rapidement apparu que la coque Porose pouvait souvent être très avantageuse pour les réopérations de cotyles. Après extraction d'un cotyle cimenté et enlèvement du ciment à la surface de l'acétabulum, la forme globale de la cavité est souvent très loin d'une demie sphère parfaite et la mince couche d'os cortical a été partiellement traversée. L'aptitude à la repousse osseuse a été affaiblie par les effets toxiques résiduels du cimentage.

Pour les réopérations, la coque Porose apporte une excellente solution. Ses ailettes allongées permettent, avec un seul fraisage de préparation économe, d'enlever uniquement les parties qui risqueraient d'entrer en conflit avec le corps principal de la coque.

Je trouve qu'il serait erronné, pour disposer d'un contact parfait en tous points de la coque, de retailler l'os en sacrifiant ce qui reste encore d'os résistant, et d' implanter une très grande taille.

Les ailettes allongées permettent d'établir un pont aux endroits où l'os est manquant et d'atteindre en tous points la structure osseuse quel que soit son état. Le grand nombre de points d'appui permet à la coque Porose d'être suffisamment immobilisée pour qu'aucune vis, ni système de stabilisation supplémentaire, ne soient nécessaires.

La denture de la coque Porose présente face à l'os une surface intimement incrustée qui est dix à vingt fois supérieure à celle offerte par plusieurs vis à spongieux dont la surface des filets n'atteint qu'une centaine de millimètres carrés par vis.

Les remarquables propriétés de souplesse globale de la coque, et de souplesse locale des dents, favorisent toujours la repousse à moyen terme de la structure osseuse, et évitent de briser les structures osseuses encore intactes après la réopération.

Dans les cas de réopérations, la coque mince en Titane joue un rôle de " prothèse de corticale " dans l'architecture de l'acétabulum. A moyen terme, la structure trabéculaire se reconstitue autour de la coque en Titane et de l'ensemble des ailettes sans qu'une nouvelle couche millimétrique d'os compact ne se forme. Je serais reconnaissant de recevoir des Lecteurs des radiographies qui confirment cet effet de " prothèse de corticale " de la coque mince.

Seul un cotyle vissé à ailettes a pu être adapté à l'os porotique. Je n'imagine pas de quelle façon des coques impactées et press-fit auraient pu recevoir des modifications les rendant aptes à une stabilité inchangée dans l'os porotique.

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