2.2. Das Prinzip der Primärstabilität
2.2.1. Zusammenfassung
Viel mehr als die nur manuell getestete "primäre Unbeweglichkeit" wird die PrimärStabilität meiner Meinung nach erhalten, wenn vom Ende der Operation an die Prothese geeignet ist, ihre mechanische Funktion als Träger der integrale Beanspruchungen auszuüben, die vom Patienten auf dem Knochen und dem Implantat ausgeübt wurden. (Natürlich für viele andere Gründe, kann der Patient nicht sofort in Last gestellt werden. )
Um die PrimärStabilität zu erhalten muss die Berührungsfläche zwischen dem Implantat und dem Knochen genügend ausgedehnt werden, damit der Knochen an allen Kontaktpunkten im KnochenVitalitätsBereich bleibt und nirgends überlastet wird, und in Vorspannung gestellt, damit keine Mikrobewegungen erscheinen können.
Wenn dieses Implantat einen Knochennachwuchs erforderte, um stabil zu sein und in Last gestellt zu werden, wäre die PrimärStabilität nicht vorhanden. Mit der PrimärStabilität ist der Knochennachwuchs fakultativ, aber willkommen.
2.2.2. Echte Primärstabilität
bedeutet meiner Meinung nach, dass die Prothese sofort nach der Operation ihre mechanische Funktion vollständig erfüllt und alle vom Patienten auf den Knochen und das Implantat ausgeübte Belastungen übernimmt.
Eine theoretisch sofort nach dem Eingriff einsetzende Belastung ist in der Praxis natürlich nicht realisierbar, da gewisse Einschränkungen bedingt durch Hämostase, Drain, die Nähte an den verschiedenen Schichten und Hautinfektionsrisiken die Belastung um einige Tage verzögern.
Die Primärstabilität, die weit mehr als eine einfache Primär-„Immobilität“ darstellt, ist meiner Meinung nach ab dem ersten Tag zu erreichen, wenn:
a) die Belastungen der Prothese auf den Knochen für alle Prothesenbereiche ohne Ausnahme im Bereich der Knochenvitalität liegen
b) der Knochen an allen Berührungspunkten unter Vorspannung ist.
c) die Mikrobewegungen zwischen Implantat und Knochen eliminiert sind.
d) durch die vorhergehenden Eigenschaften das Nachwachsen des Knochens nicht obligatorisch, aber willkommen ist. Bedürfte dieses Implantat zur Stabilität und Belastung des Knochennachwachsens, gäbe es keine Primärstabilität. Man spräche dann lediglich von Sekundär- und nicht Primärstabilität.
Selbstverständlich ist eine Oberflächenmikrostruktur für die mittelfristige Osseointegration und Sekundärkonsolidierung des Implantats nötig.
Im Falle der Prothesen nach Maß, die durch informatisierte Kopie der natürlichen und komplexen inneren Form des Knochenhohlraums verwirklicht wurden, kann die PrimärStabilität nicht erreicht werden weil die Vorspannung fehlt und die Mikrobewegungen nicht eliminert sind.
2.2.3. Die partielle Formkorrektur
Die Primärstabilität des Implantats wird erreicht, indem die natürlichen Formen des Knochenbetts teilweise korrigiert und den geometrischeren Formen des Implantats nachempfunden werden.
Die PrimärStabilität durch partielle Formkorrektur kann nur für Schäfte erreicht werden, deren Befestigung konischer oder pyramidaler Natur ist, geradlinig oder gebogen.
Die partielle Formkorrektur erhält sich durch ein Formgebung der Knochenhohlraum durch Raspeln oder Ausräumen, ohne die Vollendung der Form der vorbereiteten Oberfläche notwendigerweise zu suchen.
Es ist offensichtlich, dass die Knochenhohlräume vor Vorbereitung innere Unebenheiten und Formveränderungen umfassen. Es ist nicht notwendig, die Formkorrektur bis zum Verschwinden hohler Zonen zu verfolgen, wo der enge Kontakt selbstverständlich nicht stattfinden wird.
Die Raumerhaltung zwischen dem Knochen und dem Implantat in den nicht viel tragenden und nicht vorbereiteten Zonen wie ein Teil ventraler und dorsaler Fläche dr Prothese der den intramedullare Blutdurchfluss erlaubt, ist ein wichtiger Vorteil.
Die innere Oberfläche des Knochenhohlraums muss in Anbetracht der Konzepten der EinschlagReserve und Vorspannung vorbereitet werden.
Es ist wesentlich , dass es genügende Formkorrigierte Oberfläche gibt, damit die Gesamtheit der Belastungen, die durch die Prothese auf dem Knochen ausgeübt wurden, auf genug Quadratmillimetern verteilt werden, damit der Knochen in völligen Kontaktpunkten ist, die Drücken ausgesetzt sind, die niedriger sind als die Resorptionsschwelle durch Überbelastung, und im Knochenvitalitätsbereich bleibt.
Eine übermäßige Vorbereitung des Knochenhohlraums könnte eine globale Schwächung des Knochens auf der ganzen Länge des Schaftes, einem unnötigen Verlust von Knochenkapital und einem unnötigen Rückgang des intramedullare Blutverkehrs zur Folge haben und würde zur Einführung eines unnötig dicken Größen Schaftes führen, der eine übermäßige Starrheit der Verankerungszone und einen zu plötzlichen Rückgang der Verstarrung in der Umgebung der Spitze des Schaftes verursacht.
Mit einem zu dicken Schaft ist das dynamische Beanspruchen des Knochens, der die Prothese umgibt, ungenügend dazu der Knochen sich langfristig um die Prothese verstärkt.
Das Wesentliche besteht darin, einen Hohlraum vorzubereiten, der keine lokalisierten Unebenheiten, die im geometrischen Volumen der Verankerungszone der Prothese hereintreten und deren Folge Quelle verfrühten Blockierens wäre, lokale Knochenschmerzen überhaupt umfaßt, und von Rissen beim Zusammenpressen eines pyramidenförmigen Schaftes riskiert.
Es ist aus diesem Grund, dass der Aspekt der Schäfte mit Geometrischer Verankerung auf den ersten Blick von einer großen Einfachheit ist.
2.2.4. Vorbereitung auf die Osteointegration durch die PrimärStabilität
Damit der Knochen sich in unmittelbarer Implantatsnähe rekonstruieren kann, muss er gegenüber dem Implantat in Spannung versetzt werden. Diese Spannung kann mit Hilfe der Konischen Kupplung erzeugt werden. Sie entsteht durch die geometrische Form der Befestigungszone des Implantats selbst sowie die exakte Form des präparierten Knochenbetts, das den weiblichen Teil der Konischen Kupplung darstellt.
Die geometrischen Bedingungen allein, die die Bildung einer Konischen Kupplung ermöglichen, sind jedoch nicht ausreichend. Das durch den EinschlagReserve ermöglichte und bei der Entwicklung der Raspeln vorgesehene Eindringen des Implantats um die zusätzliche axiale Menge bewirkt die Vorspannung des Knochens. Die Vorbelastung der Verbindung ist notwendig für die Primärstabilität und das Beseitigung von Mikrobewegungen.
2.2.5. Primärstabilität ist nicht mit Primärimmobilität zu verwechseln
Die Primärimmobilität ist lediglich das Ergebnis eines manuellen Tests von Seiten des Operateurs am Ende der Implantation. Dieser manuelle Test wird im besten Fall nur mit einer Kraftseinwirkung von bis zu etwa 10 Kilogramm auf das getestete Implantat durchgeführt. Die echte Primärstabilität dagegen muss quasi den Kraftaufwand und das Gewicht des Patienten sowie seine auf das Implantat ausgeübte Belastung tragen. Dieser Widerstandsgrad lässt sich nicht durch einen simplen manuellen Vorgang testen.
Die Primärstabilität ist auch nicht zu verwechseln mit der manuellen Zugfestigkeit des Schaftes bei axialer Extraktion. Bei einem mittels konischer Kupplung befestigten Schaft ist ein derartiger Test nicht nötig, da der Schaft im Prinzip nie Zugkräften ausgesetzt ist. Die Prothese ist stets einer axialen Druckbelastung ausgesetzt. (ausgenommen retentive Prothesen)
Alle konischen Kupplungen besitzen übrigens nur geringe axiale Zugfestigkeit. Die axiale Zugfestigkeit resultiert lediglich aus einer Reibung der Flächen in der Konischen Kupplung. Die Reibung entsteht durch die Mikrostruktur des Implantats und die geringste Knochenoberflächenhärte, und benötigt eine ausreichend grosse Kontaktfläche.
Eine Schaft, dessen Raspel nicht für eine Konische Kupplung berechnet ist, verkeilt sich auf Grund unterschiedlicher Raspel- und Schaftformen stärker im Knochenbett und besitzt paradoxerweise einen grösseren Widerstand beim manuellen Zugtest, da einige Schaftpunkte viel mehr im Knochen „blockiert oder verkeilt“ sind. Es war der Fall der Zweymüllerschäfte der erste Generation.
Die Secundärstabilität setzt bei Gelenkpfannen mit dünner Schale nach einigen Wochen ein, bei zementfreien Schäften erst nach einigen Monaten. Denn die Knochenzellen können sich an der biokompatiblen Implantatsoberfläche festsetzen, ohne dass es mangels ausreichender Primärstabilität zeitweise zur Zerstörung durch Mikro- oder Makrobewegungen kommt.
Ich bin davon überzeugt, dass die hervorragenden statistischen Ergebnisse der AlloClassic Schäfte wie der SL Plus Schäfte auf deren ausgezeichnete PrimärStabilität bei allen Patienten, aber insbesondere bei Patienten, bei denen der Knochen nur geringfügig oder überhaupt nicht nachwächst, zurückzuführen sind.
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