4.7. L'Emboîtement Ascendant
4.7.1. Résumé
L'Emboîtement Ascendant est une propriété remarquable applicable avantageusement aux tiges de prothèse dont la fixation est basée sur le principe de la jonction conique dans l'os. Les prothèses dites anatomiques et sur mesure sont exclues.
Avec le principe de l'Emboîtement Ascendant pour une série de tailles, deux implants de taille consécutive ou plus, doivent présenter, face à l'os, dans leur zone de fixation, sur une partie de longueur axiale suffisante, des portions d'ancrage en tous points identiques, pour que l'ancrage géométrique de chacune des deux tailles ait lieu, dans le même lit osseux, mais à une hauteur supérieure, sans nouvelle préparation.
L'Emboîtement Ascendant permet de connaître et de planifier la variation de hauteur de la tête lorsque l'on met en place une tige de taille supérieure dans un lit osseux déjà préparé. Seules les tiges fixées dans l'os par jonction conique offrent cette possibilité et en particulier les tiges conformes aux principes de l'ancrage géométrique.
Cette information opératoire est inaccessible avec les prothèses n'ayant pas cette propriété, la montée d'une taille à la suivante étant imprévisible et ignorée même par leurs concepteurs.
4.7.2. Auparavant, montée anarchique d'une taille à l'autre
Avant l'arrivée de la tige AlloClassic, on se contentait de dessiner les implants en plusieurs tailles, en augmentant de deux millimètres par-ci, de quatre millimètres par-là certaines dimensions pour passer d'une taille à la suivante. Cela permettait, fort heureusement, à la taille suivante de remplir un peu mieux un lit osseux plus grand. La variation de position en hauteur entraînée par l'augmentation de taille n'était nullement prise en compte. Pour les tiges cimentées, l'usage du ciment chirurgical arrangeait cela de façon acceptable.
Des sauts irréguliers entre les tailles d'une même série ne permettaient aucune compréhension ni planification de la hauteur qui serait atteinte par la prothèse et donc sur la Longueur Osseuse Totale. D'ailleurs, à ce jour, il n'existe aucun gabarit permettant de planifier la montée des tiges en fonction des tailles successives, et donc de prévoir la position des têtes.
Les tiges dites “ autobloquantes ” de Müller, dont seul le contour de face présentait une angulation constante d'une taille à la suivante, les faces antérieures et postérieures restant quasiment parallèles et d'épaisseur constante, sans angulation constante, préfiguraient déjà l'Emboîtement Ascendant.
4.7.3. L'Emboîtement Ascendant
L'Emboîtement Ascendant est étroitement lié au principe de fixation de l'implant dans l'os par jonction de type conique.
C'est cette zone commune à deux tailles qui permet de substituer à une tige en place, la tige de la taille suivante sans nouvelle préparation de l'os. De la sorte, l'Emboîtement Ascendant est réalisé et permet d'obtenir une augmentation de la longueur osseuse totale.
Pour obtenir des hauteurs intermédiaires, et par conséquent des longueurs osseuses totales intermédiaires, un complément de râpage, contrôlé par des essais, est toujours possible.
Il est bien entendu que cela ne s'applique qu'à une ou deux tailles au dessus ou en dessous de la taille considérée. Je rappelle que dans les tiges Zweymüller de la première génération le principe de l’Emboîtement Ascendant n’était ni connu ni appliqué et était même risqué.
4.7.4. Indépendance du choix de l'echelonnement
Le principe de l'Emboîtement Ascendant est indépendant de l'option choisie pour échelonner les tailles des implants d'une même série. Naturellement, j'ai appliqué ce principe aux séries des Tailles Optimisées.
Mais il est parfaitement possible d'appliquer ce principe à des tailles échelonnées de façon linéaire, c'est à dire par exemple à des tiges dont la largeur augmente régulièrement de 2 mm d'une taille à la suivante. Ce principe est également applicable à des séries dont les dimensions varient d'une façon irrégulière.
4.7.5. Les limites d'application
Le principe de l'Emboîtement Ascendant n'est absolument pas réalisable avec les prothèses dites "anatomiques".
Il n'est pas non plus applicable aux tiges dont un segment important de la partie distale est cylindrique et dont la préparation est réalisée par un alésoir à axe flexible dont la tête a un diamètre légèrement supérieur à la partie cylindrique de la tige.
Cette préparation par alésoir à axe flexible de diamètre supérieur au diamètre de la pointe de l'implant, permet d'obtenir un tunnel de diamètre constant mais dont l'axe est une ligne courbe incontrôlée et non maîtrisée par l'opérateur. On ne peut implanter dans ce tunnel qu'une tige cylindrique rectiligne de diamètre inférieur et qui ne sera en contact avec le tunnel qu'en quelques points distribués de façon aléatoire.
Ces prothèses, dont la partie distale cylindrique ne participe en rien au soutien axial du poids du patient, ont pour conséquence un ancrage distal volontairement insuffisant, et la totalité de la charge verticale est reportée sur la partie métaphysaire volumineuse.
Le but de ces tiges cylindriques polies est de garantir que l'ostéointégration distale de la tige n’aura pas lieu, étant accepté d'avance qu'à long terme ces tiges devront être réopérées et extraites. D'ailleurs, ces tiges ne satisfont pas du tout mon Principe des Contraintes Réparties.
L'Emboîtement Ascendant n'est également pas applicable aux tiges de forme cylindrique ou présentant une angulation en direction de la pointe, mais dont la partie distale comporte une fente destinée à lui permettre de céder élastiquement à un resserrement du canal médullaire et ainsi éviter un conflit dû à une géométrie de la préparation du canal insuffisamment contrôlée.
Ces méthodes d'ancrage sont en opposition avec le Principe des Contraintes Réparties qui est un des éléments fondamentaux de l'Ancrage Géométrique.
4.7.6. Extensions de l'application
L'Emboîtement Ascendant peut être appliqué à des tiges de section rectangulaire, type AlloClassic et SL Plus, mais également à des tiges de section non rectangulaire comme les tiges de section hexagonale Anatomica.Nova et les tiges de réopération Modular Plus qui comportent 8 arêtes longitudinales disposées sur un cercle et dont la préparation est obtenue par un alésoir conique souple en forme de spirale logarithmique.
Pour les tiges de réopération profonde Modular Plus, j'ai défini mathématiquement leur axe longitudinal dans un espace courbe suivant un segment de spirale logarithmique (voir mon brevet 6.8.5.)
Dans cet espace courbe, toutes les règles de l'Emboîtement Ascendant sont appliquées ainsi que le Principe de Contraintes Réparties et des Tailles Optimisées calculées avec les Facteurs de Croissance. Ces tiges courbes satisfont entièrement la théorie de l'Ancrage Géométrique.
4.7.7. Exemples d'application
La représentation en Emboîtement Ascendant simulé par calcul montre les 12 tailles de tiges Modular Plus vues de face dans la position qu'elles prendraient si on les insérait dans un unique canal théorique préparé.
Grâce aux deux pièces proximales de hauteur différente et les têtes avec longueurs de cols différents, toutes les Longueurs Totales Osseuses peuvent être pratiquement obtenues avec de petits intervalles de hauteur. Toute position intermédiaire peut toujours être obtenue par une légère retouche avec l'alésoir spiral.
4.7.8. Certains modules sont devenus inutiles
Grâce à l'Emboîtement Ascendant qui permet d'implanter la taille de tige suivante pour obtenir un allongement contrôlé de la longueur osseuse, des pièces proximales plus longues et des têtes à cols extra longs, pouvant provoquer des fractures, ne sont plus nécessaires.
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